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留美勤工俭学项目
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请您尽量将表格的内容填写完整，以便USLawChina全面了解您的需求、期望、兴趣爱好和才艺等，为您寻找适合您的美国家庭。

个人基本信息
姓名 曾用名
性别 男 女 出生日期 年 月 日
出生地 省/直辖市 市
民族 族 宗教信仰
身份证号 护照号码
婚姻状况 已婚 未婚 离婚 丧偶
是否有子女 是 否　
手机 联系电话
传真 E-mail
Skype QQ
中国地址 邮编
在中国国内的最高学历情况：
学校名称
专业 学位
入学时间 年 月 毕业时间 年 月
目前是否已经获得毕业证书?
是 获得时间 年 月 否 将在 年 月获得
目前是否已经获得学位证书?
是 获得时间 年 月 否 将在 年 月获得
赴美留学生请填写：
录取您的学校名称
学校地址
您将就读的专业 所属院系
在美留学生请填写：
就读学校名称
学校地址
就读的专业 所属院系
目前美国联系地址
邮编 I-94号码
社会安全号码 驾照(ID)号码
补充相关信息
是否确定每周上课时间?
确定 每周上课时间约为小时 暂不确定
自我个性评估
非常外向 非常内向 双重性格平衡 双重性格，稍趋外向 双重性格，稍趋内向
睡觉时是否经常出现下列问题?
梦游 说梦话 打鼾 磨牙 都没有
希望入住照看孩子还是照料老人的家庭？
希望入住需要照看孩子的家庭，照顾 男孩 女孩 都可以
希望入住需要照料老人的家庭，照顾 男性 女性 都可以
是否能够接受家庭里有宠物?
可以 可以，但宠物不能是 (如猫/狗) 不可以
能否提供健康证明?
能 否　　
是否有吸烟/饮酒习惯?
吸烟 饮酒 都没有
是否有其他特殊的禁忌或习惯?
有(请说明) 无
职责
入住需要照看孩子的家庭，您在课余可以对孩子进行：
初级教育
日常礼仪和行为规范 读文章、讲故事
英文字母的读写、日常英文、简单的算术
中级教育(如果有，请注明您获得的相关证书/荣誉/奖项/最好成绩)
课程名称 备注(相关证书/荣誉/奖项/最好成绩或其他说明)
英文写作
日常中文 普通话等级证书：无  有(请填写下列项)
证书名称   等级 级 等 分
数学
物理
化学
生物
政治
历史
地理
其他 (具体说明)
高级教育(才艺教育)(如果有，请注明您获得的相关证书/荣誉/奖项/最好成绩)
课程 具体课程类别 说明
历史 现代文学(如散文、现代诗歌，请具体说明)
古代文学(如唐诗、宋词、元曲，请具体说明)
外语 世界语 韩语 法语 西班牙语
德语      日语 其他，请具体说明
唱歌 美声      民族 通俗 原生态
舞蹈 芭蕾舞 民族舞 拉丁舞 街舞
踢踏舞 恰恰舞 其他，请具体说明
表演 戏剧(如话剧、歌剧、京剧，请具体说明)
相声小品 其他，请具体说明
运动 球类(如乒乓球、篮球) 武术类(如中国武术)
水上运动类(如游泳)     其他，都请具体说明
棋牌 中国象棋 军棋 围棋 五子棋
国际象棋 扑克 其他，请具体说明
书法 硬笔 软笔 字体(如隶书，请具体说明)
绘画 中国国画 油画 其他，请具体说明
乐器 键盘乐器(如钢琴) 弦乐器(如小提琴)
木管乐器(如笛箫) 铜管乐器(如小号)
击打乐器(如小鼓) 其他，都请具体说明
厨艺 中餐(请注明菜系，如川菜、粤菜) 西餐
其他国家(请注明国家特色，如日本菜、韩国菜)
手工艺 编织 刺绣 剪纸 陶艺
其他，请具体说明
其他 请具体说明
其他
给孩子喂饭、洗澡、穿衣、换尿片、按摩、铺床
和孩子做游戏，进行适当的室内、室外运动，如：捉迷藏、打篮球
安排孩子各项活动，如学校活动、生日聚会等 接送孩子上下学
处理儿童常见疾病 处理紧急状况，如孩子跌倒撞伤
更多(请说明)
入住需要照料老人的家庭，您在课余可以为老人：
漱口、洗脸、洗头、梳头、洗手、洗脚、洗下身、洗澡、擦身
按时喂饭、喂水、喂药
视天气情况，带老人到户外活动或接受光照
细心观察并掌握老人饮食、起居及思想情绪、精神状态等情况
对长期卧床而无法自主翻身的老人，定时翻身，变换卧位，防止褥疮发生
对大小便失禁和卧床不起的老人，经常查看、换尿布，擦洗下身，更换衣被
对痴呆老人，防止其随意外出或发生意外
对于行走不便的老人，搀扶其行动，防止摔伤
协助老人参加康复活动
更多(请说明)
除了照看孩子、教导孩子或照料老人之外，您在课余还可以做哪些日常家务?
门厅：清洁整理鞋柜、衣帽柜、镜子、坐凳等
客厅：清洁整理茶具、茶几、电视、沙发、地板及装饰等
餐厅：清洁整理餐饮用具、装饰、餐桌椅、地板等
卧房：洗涤、晾晒、熨烫、整理衣物被褥等
书房：清洁整理文具、书桌、书橱及装饰等
厨房：清洁整理烹饪用具、灶台、橱柜等所有厨房用具等
浴室/卫生间：清洁整理水槽、洗浴盆、厕所、梳妆台；定时清洗毛巾、及时补充所需
室外卫生：打扫室内外，保持室内外清洁及室内空气流通、清理垃圾
准备家庭用餐： 早餐 中餐 晚餐
购物并办理与家务相关的事宜
更多(请说明)
备注
(自荐信、自我评价、其他说明均可)
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