美国商业法律通

更新日期：2011/9/6

从经济学角度上看，商业保险组织大都采取以收定支，量入为出的收支方式，在一定时期内，保险组织的筹资比例和金额是确定的，因此，它对医生、医院的补偿总量也应该是确定的。保险组织为了自身的生存和发展，保证基金的收支平衡，保证保险目标的实现就必须对医生、医院采取各类的监督制约措施。保险组织在投保人(病人)、医生、医院这四个关联因素中处于核心地位，它通过经济杠杆来控制投保人的流向和保险费的交纳、支出，控制医生选择投保人的数量和范围，控制医院的经营方式及医疗费用的上涨，控制投保人、医生、医院的数量，从而真正达到保险组织少付钱多收钱，投保人少花钱看好病，医生多增收少风险，医院低成本高收益的目的。

一、商业保险组织对病人(投保人)的运作方式
1、单一补偿制对投保人而言，只要按照保险公司的要求向保险公司交纳一定的保险金，在规定的保险期内，投保人患病就诊、住院时，先由投保人直接支付医疗费用给医生和医院，然后将支付后的账单交至保险公司，再由保险公司以补偿的形式给投保人。
2、有限支付制 投保人看病、住院所花费的医疗费用，是经过保险公司对投保人医疗全过程的费用进行有限的支付。这种有限的支付分三类：折扣法、最高限额法、共同支付法。
3、预付费用制投保人按照保险公司的要求交纳固定的保险金后，即可享受由保险公司提供的全部的医疗服务，投保人不再支付额外的任何费用。保险公司实施这种预付制对投保人有许多限制条件，采用这种制度之前，保险公司要对投保人的经济状况、生活水平、健康状况、年龄等情况进行调查和确认。

二、商业保险组织对医生的运作方式
1、直接补偿制医生依据与保险公司签订的协议，在每次为该保险公司提供的投保人服务时，可以从该保险公司得到劳务补偿，补偿的金额依据医生负责的投保人的数量和服务项目而定。这是美国支付医生劳务费用的最传统的办法。
2、人头付费制医生按照与保险公司签订的协议，具体负责本人所管辖的投保人的医疗服务，但这种服务劳务费用，不以实际数量来计算，而是以医生所管辖的投保人的数量计算，保险公司将本公司每位医生负责的投保人的平均费用计算出来，按人头数量固定支付给医生。
3、医生工资制保险公司依照合同根据医生实际工作日计算，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用；各个保险公司支付医生的工资标准不同，在某一个保险公司中对某一医生来说，每年的医生工资也是不同的，是根据医生的实际工作日来确定。

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